보험분쟁 판례 3,246건

2024나44829

甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안에서, 제반 사정에 비추어 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례

2024나44829

甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안에서, 제반 사정에 비추어 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례

2023다245058

[1] 보험약관의 해석에서 객관적 해석의 원칙 [2] 甲이 자신을 피보험자로 하여 乙 보험회사와 체결한 보험계약의 주보험 약관은 ‘일반암 진단확정 시 보험가입금액의 200%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있고, 소액암 진단 특별약관은 ‘갑상선암 등 소액암 진단확정 시 보험가입금액의 30%를 보험금으로 지급한다.’고 정하고 있는데, 甲이 갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77)을 진단받아 제기한 보험금 지급청구에 대하여 乙 회사가 보험약관 중 ‘C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병 등을 암에서 제외한다.’는 조항과 ‘C77~C80[이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.’는 원발부위 기준 분류조항에 따라 갑상선암 진단을 기준으로 보험금을 지급하자, 甲이 乙 회사는 보험계약 체결 당시 甲에게 설명하지 않은 ‘원발부위 기준 분류조항’을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다며 일반암 진단을 기준으로 하는 보험금의 지급을 구한 사안에서, 乙 회사는 보험계약 체결 당시 ‘원발부위 기준 분류조항’에 관한 설명의무를 위반하여 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도 甲에게 일반암 진단 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 진단 보험금을 공제한 나머지 금액과 이에 대한 지연손해금만을 지급할 의무가 있는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례

2024다262197

국민건강보험공단이 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 본인부담상한액 초과 금액을 지급한 경우, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도 내에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있는지 여부(적극)

2024두45788

[1] 구 국민건강보험법 제41조의4에서 정한 선별급여가 같은 법 제41조 제3항에서 보건복지부령에 위임한다고 말하는 요양급여에 포함되는지 여부(적극) / 보건복지부고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’이 상위법령의 위임 및 근거에 따라 고시된 것인지 여부(적극) [2] 요양급여대상을 선별급여대상으로 변경한 보건복지부고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 요양급여대상 약제를 비급여대상 약제로 변경할 때 적용되는 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제4항 제9호, 제5항 제4호의 절차가 적용되는지 여부(소극) [3] 구 국민건강보험법상 요양급여대상인 약제를 선별급여대상으로 변경할 경우, 행정절차법에 따른 처분의 사전통지나 의견제출의 기회를 주어야 하는지 여부(소극) [4] 구 국민건강보험법상 선별급여 항목 및 본인부담률을 결정할 때 기준이 되는 약제의 임상적 유용성, 대체가능성 등에 관한 행정청의 판단은 존중되어야 하는지 여부(원칙적 적극)