보험분쟁 판례 3,246건

2021다305437

국민건강보험공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 대위의 범위 및 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수 있는지 여부(소극) / 국민건강보험공단이 불법행위 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위(=건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권) 및 책임보험과 관련하여 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 그 돈은 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 하는지 여부(적극)

2022다252936

[1] 구 재난 및 안전관리 기본법 제76조 제2항에 따라 가입되는 개별 보험계약의 내용이 책임보험만을 정하고 있는 경우, 보험자는 피보험자가 법률상 손해배상책임을 부담하는 경우에만 보험금 지급의무를 부담하는지 여부(적극) [2] 甲 보험회사가 아파트 건물에 관하여 체결한 재난배상책임보험계약의 약관에서 ‘피보험자가 소유·관리 또는 점유하는 시설에서 화재 등으로 발생한 손해에 대하여 피보험자의 과실 여부를 불문하고 피보험자가 피해자에 대하여 법률상의 손해배상책임을 부담하는 경우에 이를 보상한다.’는 취지로 정하고 있는데, 乙 소유 세대에서 화재가 발생하여 아파트 공용부분 및 다른 세대에 피해가 발생하자 아파트종합보험의 보험자인 丙 보험회사가 피해자들에게 보험금을 지급한 후 甲 회사를 상대로 구상금 지급을 구한 사안에서, 위 보험계약은 상법 제719조의 책임보험에 해당하므로 피보험자가 피해자에게 과실 또는 무과실의 법률상 손해배상책임을 부담하는 경우에만 甲 회사에 보험금 지급의무가 발생한다고 한 사례

2024다223949

[1] 약관의 해석 원칙 및 위 원칙에 따라 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되는 경우, 작성자 불이익의 원칙이 적용될 수 있는지 여부(소극) [2] 보험약관의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 명시·설명의무의 이행 여부가 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 않았다고 볼 수 있는 경우, 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는지 여부(소극) [3] 甲이 乙을 피보험자로 하여 丙 보험회사와 체결한 보험계약에는 ‘갱신형 질병입원의료비’ 특약이 포함되어 있고, 위 특약에 관한 약관 조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 정하고 있는데, 乙이 병원 입원치료 중 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았는데도, 甲이 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하여야 한다며 丙 회사를 상대로 보험금 지급을 구한 사안에서, 위 약관 조항은 피보험자가 국민건강보험공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받아 실제로 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 포함되지 않는다는 의미로 일의적으로 해석되고, 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피보험자나 보험계약자가 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있으므로 丙 회사의 명시·설명의무의 대상에 해당하지 않는다고 한 사례

2023노878

甲이 자신의 아들인 乙을 피보험자로 하여 화재보험회사인 피해자 회사의 실손 의료비보험 등에 가입하였는데, 乙이 전동킥보드를 구입하여 타다가 넘어져 상해를 입고 병원 치료를 받게 되자, 피고인이 甲, 보험설계사인 丙과 공모하여, 전동킥보드를 운행하다가 상해를 입은 사고는 피해자 회사에서 보험금 지급이 제한되는 사실을 알면서도 ‘넘어져서 다침’으로 상해 발생원인을 허위로 기재하고 응급초진차트를 누락시켜 보험금을 청구하는 방법으로 피해자 회사를 기망하여 피해자 회사로부터 상해입원의료비 등을 교부받음으로써 보험사기행위로 보험금을 취득했다는 공소사실로 기소된 사안에서, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인이 공소사실 기재와 같이 피해자 회사를 기망했다는 점이 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없어 무죄를 선고한 사례

2023노878

甲이 자신의 아들인 乙을 피보험자로 하여 화재보험회사인 피해자 회사의 실손 의료비보험 등에 가입하였는데, 乙이 전동킥보드를 구입하여 타다가 넘어져 상해를 입고 병원 치료를 받게 되자, 피고인이 甲, 보험설계사인 丙과 공모하여, 전동킥보드를 운행하다가 상해를 입은 사고는 피해자 회사에서 보험금 지급이 제한되는 사실을 알면서도 ‘넘어져서 다침’으로 상해 발생원인을 허위로 기재하고 응급초진차트를 누락시켜 보험금을 청구하는 방법으로 피해자 회사를 기망하여 피해자 회사로부터 상해입원의료비 등을 교부받음으로써 보험사기행위로 보험금을 취득했다는 공소사실로 기소된 사안에서, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인이 공소사실 기재와 같이 피해자 회사를 기망했다는 점이 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없어 무죄를 선고한 사례